Sozialversicherungen / Dieter Widmer über die Freiheit pflegebedürftiger Personen zwischen Spitex und Pflegeheim zu wählen.

Frau A. aus S. ist 85 Jahre alt. Sie lebt seit dem Tod ihres Mannes allein in einer kleinen 3-Zimmerwohnung. Wegen verschiedener gesundheitlicher Probleme kann sie ihren Haushalt nicht mehr allein besorgen und benötigt Pflege. Sie hat sich deshalb vor einem Jahr an Spitex gewandt. Dank den von kompetenten und engagierten Mitarbeiterinnen erbrachten pflegerischen und hauswirtschaftlichen Dienstleistungen konnte Frau A. bisher in ihrer Wohnung bleiben. Nun hat ihr die Krankenkasse eine Kürzung der Leistungen in Aussicht gestellt. Als Begründung wird angeführt, die für den Aufenthalt in einem Pflegeheim geschuldeten Leistungen würden sich auf 1'200 Franken pro Monat belaufen. Für die Pflege zu Hause fielen Kosten von durchschnittlich 1'800 Franken an. Mit Blick auf das Gebot der Wirtschaftlichkeit werde künftig nur noch der Betrag übernommen, welcher bei einem Heimaufenthalt bezahlt werden müsste, also 1'200 Franken. Frau A. erkundigt sich, ob sie nun tatsächlich aus Kostengründen in ein Pflegeheim übersiedeln müsse. Sie kann sich dies nicht vorstellen, weil ihr ein selbst bestimmtes Leben wichtig ist und sie zahlreiche Kontakte mit Freundinnen und Angehörigen, auch ausserhalb der Wohnung, unterhält.

Im Bedarfsfall hat grundsätzlich jede versicherte Person das Recht, sich auf Kosten der Krankenkasse zu Hause pflegen zu lassen. Nach den Bestimmungen des Bundesgesetzes über die Krankenversicherung (KVG) werden bei einem Aufenthalt in einem Pflegeheim die gleichen Dienstleistungen finanziert, wie bei Pflege zu Hause. Mit der Gleichbehandlung von ambulanter und stationärer Pflege sollen unerwünschte finanzielle Anreize zu Gunsten der einen oder anderen Pflegeart verhindert werden. Wie das Beispiel von Frau A. zeigt, wird dieses Ziel nur teilweise erreicht. Dies liegt hauptsächlich an unterschiedlichen Abgeltungsformen. Die Tarifverträge mit den Pflegeheimen sehen in der Regel Pauschalbeträge pro Tag vor, die nach dem Umfang der benötigen Pflege abgestuft sind. Demgegenüber kann Spitex die effektive Pflegezeit zum vereinbarten Ansatz in Rechnung stellen. Es kommt vor, dass bei Pflege zu Hause die von der Krankenkasse zu übernehmenden Kosten höher ausfallen, als dies bei einem Aufenthalt in einem Pflegeheim der Fall gewesen wäre. Dieser Umstand allein genügt jedoch nicht, um die Leistungen zu kürzen, wie dies die Krankenkasse von Frau A. beabsichtigt. Nach der Rechtsprechung des Eidgenössischen Versicherungsgerichtes (EVG) ist dies nur statthaft, wenn ein offensichtliches Missverhältnis zu den Kosten im Pflegeheim besteht. Dies trifft bei Frau A. nicht zu. Die Krankenkasse wird deshalb weiterhin die vollen Kosten übernehmen müssen.

Pflegerische Leistungen

Zulasten der Krankenkassen gehen ausschliesslich Kosten für ärztlich verordnete Pflege. Dazu gehören neben der Grund- (z.B. Hilfe beim An- und Auskleiden) und Behandlungspflege (z.B. Verabreichung von Spritzen) auch die Untersuchung, die Abklärung des Pflegebedarfes, die Planung und die Beratung von Patientinnen und Patienten. In einer Vollzugsverordnung sind die zu den Pflichtleistungen gehörenden Massnahmen detailliert und abschliessend aufgeführt. Dabei spielt es keine Rolle, ob diese in einem Pflegeheim oder zu Hause erbracht werden. Krankenkassen und Spitex-Organisationen bzw. Pflegeheime legen im Rahmen eines Tarifvertrages die Preise fest. Der Bundesrat macht Vorgaben bezüglich maximaler Höhe der Tarife. Können sich Krankenkassen und Leistungsanbietende nicht einigen, setzt der Kanton den Preis fest. Dessen Entscheid kann beim Bundesrat angefochten werden. Keine Leistungen sieht das KVG für die Hilfe beim Führen des Haushaltes vor.

Wirtschaftlichste Behandlungsform

Gemäss KVG gehen lediglich Leistungen, die wirksam, zweckmässig und wirtschaftlich sind zulasten der Krankenkassen. Sind mehrere mögliche Leistungen wirksam und zweckmässig werden nur die kostengünstigeren übernommen. Leider gelangt keine umfassende Sichtweise zur Anwendung, sondern es werden lediglich die nach Kassentarifen geschuldeten Kosten verglichen. Dabei kann die teurere stationäre Pflege im Einzelfall durchaus besser abschneiden, als die volkswirtschaftlich gesehen sinnvollere Pflege zu Hause. Gemäss Rechtsprechung ist die Frage von Wirksamkeit und Zweckmässigkeit primär nach medizinischen Gesichtspunkten zu beurteilen. Persönliche, familiäre und soziale Umstände sind ebenfalls zu berücksichtigen. Damit wird klar, dass der Begriff Wirtschaftlichkeit nicht so eng ausgelegt werden darf, wie dies die Krankenkasse von Frau A. tut. Bei der Pflege zu Hause werden schon bei relativ bescheidenem zeitlichem Engagement die in Pflegeheimen geltenden Tageshöchstbeträge erreicht. Eine Kürzung ist aber nur zulässig, wenn ein offensichtliches Missverhältnis besteht. Ein solches liegt unter den geschilderten persönlichen Umständen von Frau A. und bei 50% höheren Kosten der Spitex gegenüber einem Heimaufenthalt nicht vor. Dabei spielen die sozialen Kontakte, welche Frau A. an ihrem Wohnort unterhält und ihre aktive Lebensweise eine bedeutende Rolle. Sie lassen einen Heimaufenthalt als weniger zweckmässig erscheinen als der Einsatz von Spitex. Deshalb ist auch die Hürde für eine Leistungskürzung höher anzusetzen. Das EVG hat in einem ähnlich gelagerten Fall eine Krankenkasse dazu verpflichtet, die gegenüber einem Heimaufenthalt um 280% höheren Leistungen für Spitex auszurichten. Frau A. wird sich mit Erfolg gegen den Entscheid der Krankenkasse wehren können. Falls die Krankenkasse nicht einlenkt, sollte Frau A. beim zuständigen kantonalen Gericht eine Beschwerde einreichen.

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